Ayuno de Destrezas

Rafael Muci Mendoza

La profesión médica hoy en día se enfrenta a muchos problemas. Nuestro arte ha disminuido su colorido, se ha desteñido, se ha desaturado su tinte; hemos perdido nuestra autonomía y marcamos el paso al son de tambores burocráticos que nada saben de sufrimientos y enfermedades, nuestro prestigio se ha venido muy a menos y nuestra profesionalidad va in decrescendo…, pero nuestros males no terminan allí. En Venezuela el problema se sale de lo estrictamente médico para ahogarse en el cieno de la sucia política. Desde Hugo Chávez, la profesión médica y el profesional venezolano ha sido escarnecido, desprestigiado, insultado, forzado a emigrar, aplastado por el vaho comunista y reemplazado por médicos mercenarios cubanos a quienes no se ha exigido tan siquiera una reválida, y se les ha ensalzado hasta niveles de gloria porque ¨no cobran y son altruistas¨, pero la verdad es que hasta 2010, en nuestros confines trabajaron 40 mil médicos cubanos, a un coste de 135 mil 800 dólares anuales cada uno… 27 veces el salario de un profesional venezolano de la medicina tradicional. Se han creado ¨universidades¨ de factura cubana, de pensamiento único y totalitario para formar los médicos llamados ¨Integrales Comunitarios¨ donde se tornan los sueños en vergüenza, donde se ven derrotas como victorias, donde los pensa han sido reducidos para adaptarlos a solo tres años en estudiantes que ya vienen desguarnecidos de un bachillerato faltoso, donde no se dictan materias como matemáticas, física y química y en forma falsaria las notas son prorrateadas con las de las materias que aún subsisten, donde no hay profesores de mediana calidad, donde no hay nota sino que cada estudiantes se pone la suya; pero además, notoria es la ausencia de cadáveres, de asientos, de laboratorios y pacientes para que el practicante, bajo la mirada vigilante de sus instructores, se entere, practique, adquiera habilidades y destrezas e introyecte en su intimidad más íntima el arte semiológico, que haga sus oídos eruditos y de sus manos prodigios que al palpar sepan interpretar el dolor de los órganos y transmitan cercanía afectuosa al que sufre. Es fácil de imaginar el fraude y no es difícil de imaginar la clase de médicos que allí se forman y cuyos elevados sueldos denigran el alma del profesional egresado de las universidades autónomas.

Pero para no ser suficiente, lo que nos acecha a la sombra de estos males es otra patología o enfermedad nostra, una de la que somos exclusivamente responsables los médicos y que pone en peligro al público a quien servimos. Comienza en la Facultad de Medicina, donde casi nunca se le reconoce o no se le presta la atención que se merece. Durante el entrenamiento de estudiantes y residentes, es fácil de detectar, pero el esfuerzo para minimizarla no es contundente ni continuado. Y aun cuando llega a ser reconocido, las medidas para corregirla, en el mejor de los casos son a menudo inadecuadas, ignoradas o temporales…

Se ha dicho y repetido que la historia clínica es el más valioso instrumento de diagnóstico que posee el médico –particularmente si la ha hecho él mismo, al aumentar su utilidad con la adición del diálogo o conversación con el paciente, de inmenso valor diagnóstico, y más aún, con proyección futura, curativa-. Acaso no haya examen instrumental comparable a una buena historia clínica, pues a través de su morfología y sus palabras, los pacientes tanto nos revelan de su personalidad biológica y de su alma. Hablar y ver al paciente, sabiendo a la vez escucharlo y observarlo, son hoy día, como lo fueron en tiempos de Hipócrates, los dos supremos recursos del buen médico, que sabe valerse de sus sentidos para formular en su mente la misteriosa ecuación de un acertado diagnostico

Herbert L. Fred, M.D., Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Texas Health Science Center, Houston, ha llamado ¨hyposkillia¨, lo que libremente podríamos traducir como el ¨síndrome de ayuno de destrezas¨ o de ¨deficiencia de habilidades clínicas¨, a aquello que, define a aquellos afligidos que están mal equipados para prestar una buena atención al paciente, ¿y cómo no estarlo…? Sin embargo, de los programas de formación de residencias en el país cada vez egresan un número más creciente de estos «deficientes»; aquellos médicos que no pueden tomar una historia médica adecuada porque no saben cómo comunicarse o se comunican mal con el enfermo; que no pueden realizar un examen físico confiable guiados por el hilo conductor del diálogo anamnéstico o simplemente anamnesis; que no pueden evaluar críticamente la información que reúnen porque su base de datos es escuálida y además, tienen poco poder de razonamiento; que son incapaces de elaborar una lista de problemas; que no pueden redactar una epicrisis y luego crear un plan de trabajo tendente a confirmar, denegar o replantear objetivos, y así, resolver los problemas detectados… Por otra parte, en la consulta externa en cada ocasión se les cambian los pacientes, así, que rara vez, pasan suficiente tiempo para conocer a solo uno de ellos porque aprenden a ser rápidos para tratar a todo el mundo, y como corolario no aprenden nada sobre la historia natural de las enfermedades, no elaboran su propio texto mental.

Así como el creador de la humanidad, Prometeo, el Titán amigo de los mortales cuando encadenado a una roca en el Cáucaso, sufre el tormento infligido por un buitre que come su hígado durante el día para que éste se regenere durante la noche, ejemplifica la paradoja de la destrucción y la creación; de la misma manera, incesante y con inusitada furia, la tecnología construye y destruye lo que ella misma ha creado, eliminando de paso aquel legado de nuestros mayores que debía ser preservado a toda costa, vale decir, el inteligente empleo de los simples procedimientos diagnósticos a la cabecera del humano enfermo, complemento del primum non nocere hipocrático o primero no hacer daño…

sistemático y cuidadoso, que les muestre el poder de saber cómo pensar y la importancia o el valor del diagnóstico diferencial para alcanzar un diagnóstico presuntivo y reiteramos, el cómo establecer una lista de problemas en razón de su importancia, emplear la navaja de Occam (Ockham) o principio de la parsimonia, que postula que de acuerdo a una regla científica y filosófica, las entidades no deben multiplicarse innecesariamente y que en medicina significaría: ¨Es innecesario hacer más, cuando menos es suficiente¨: la rendición de cuentas; profesores que primero usen el oftalmoscopio –la endoscopia más barata- para detectar un aumento de la presión dentro del cráneo, no imágenes por resonancia magnética; profesores que primero usen un estetoscopio y no un ecocardiograma para detectar cuándo las válvulas cardíacas enferman; profesores que primero utilicen sus ojos para reconocer la cianosis o tinte ceniciento de las mucosas significativa de pobre oxigenación de los tejidos y no una gasometría de sangre; profesores que empleen primero las manos para reconocer un bazo o una glándula tiroides agrandada y no una tomografía computarizada o un ecosonograma; y profesores que siempre utilicen sus cerebros y sus corazones, no una horda de consultores, para conducir a sus pacientes; profesores que no hablen de ¨manejo¨ de tal o cual patología cual si el paciente fuera una máquina, antes bien que hablen de tratamiento o de conducción terapéutica; profesores que antepongan su propia persona como insuperable droga que sea la primera que administren…

Como lógico corolario, el abultado porcentaje de condiciones que pueden ser tratadas con pocas medicinas o ninguna, enfatiza la necesidad de una alianza del clínico con el paciente por sobre su compromiso con la tecnología de los aparatos o de la industria farmacéutica, pues al través de este proceso es como los médicos aprendemos acerca de la persona enferma, sobre su vida y sus valores, y desarrollamos, mediante el  sabio uso de nuestra presencia, una relación personal e íntima que cimienta la confianza y favorece la sanación.

¿Cómo entonces adquirir destrezas si se carece de las herramientas apropiadas y del ambiente dónde aplicarlas: la práctica a la cabecera del enfermo? ¿Continuaremos permitiendo que burócratas rezumantes de ignorancia y pletóricos de compromisos ideológicos y políticos que distorsionan el arte que ya pululan en nuestras facultades de medicina sean los que marquen el paso de nuestros jóvenes, promesas de mejores médicos? ¿Permitiremos que nuestros jóvenes descubran, cuando tuvieran que descubrirlo, tal vez en la antesala de sus muertes, que no han vivido como médicos…?

......Muchas gracias a todos los que continúan conmigo, a quienes me denigran y a quienes me estiman…......

MANUAL DE ESTILO PARA MEDICOS Y ESTUDIANTES DE MEDICINA

ETICA Y REDES SOCIALES

La Medicina evoluciona y con ella, evolucionamos los médicos. Vivimos una etapa de cambios sociales
intensos, con pacientes más informados que nunca y con una interacción médico-paciente que huye de
viejas actitudes paternalistas y que salta más allá de las consultas. Por otro lado, las nuevas tecnologías
acaparan nuestra atención y nos abren un inmenso abanico de posibilidades. Nos comunicamos a
través de teléfono (voz, datos, videoconferencia ..) por Internet y sus distintas posibilidades, en fin con
nuevos sistemas inmediatos, virales y vislumbramos las redes sociales no solo como parte de nuestro
ocio sino como una herramienta médica. Nunca antes había sido tan borrosa la línea entre lo personal y lo profesional. Muchos médicos nos movemos en redes presentándonos como médicos, incluso con las batas blancas, los estetos o la ropa de quirófano.
Estamos ante una situación en la cual el médico fuera de su consulta continúa demostrando de manera
pública a la sociedad su profesión. Esto es algo que apenas habíamos visto hasta ahora.
Mientras trabajamos en el día a día con nuestros pacientes, tenemos muy clara la faceta ética de nuestras acciones y nos guiamos por el Código De ética. Ahora bien, en este nuevo escenario, muchas veces lejos de nuestro lugar de trabajo en tiempo y en espacio, corremos el peligro de ignorar, de manera inocente, las normas más básicas de comportamiento profesional; la confidencialidad es sin
duda la que corre más peligro pero hay otras facetas a cuidar. Si nos presentamos como médicos en redes sociales, no podemos permitir que se diluya esa responsabilidad que es inherente a lo que hacemos.
Los médicos, como cualquier otro ciudadano somos muy libres de utilizar las redes sociales como nos parezca pero si decidimos interactuar o presentarnos como médicos, es importante mantener el mismo rigor científico y la misma actitud ética que en consulta. Recordemos que el Acto Médico va más allá que el mero acto asistencial y el estar fuera de consulta no nos exime de nuestras responsabilidades ni puede poner en tela de juicio nuestro profesionalismo tanto personal, como colectivo.
Con todo esto en mente me parece buen momento para compartir con ustedes este manual de estilo para el médico y el estudiante de medicina en redes sociales. Creemos que el Código de etica necesita, como la Medicina moderna, adaptarse a este nuevo escenario y evolucionar en nuestra interacción social. Este manual confirma una vez mas el compromiso de nuestra profesión con la sociedad a la que presta sus servicios y es un noble ejercicio de autorregulación con el fin de mantener la confianza social.
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LOS MÉDICOS Y LA VISITA MÉDICA

SE NECESITAN DOS PARA UN TANGO
DR. Hugo Alejandro Fiallos.

Lápices, llaveros, relojes y almuerzos gratis. Congresos auspiciados y educación médica comprometida. Regalos de cortesía y vacaciones inasequibles. Líderes de opinión y autores fantasma. Estos son los signos visibles de que médicos y laboratorios se encuentran entrelazados en un abrazo de avaricia y exceso, un abrazo que distorsiona la información médica y la práctica clínica. Un artículo publicado en la revista BMJ identifica 16 formas en las que los médicos se enredan con la industria farmacéutica. Ustedes probablemente pueden identificar más. En ese número se explora el alcance de esta relación, sus efectos sobre la investigación, su influencia en la prescripción y las consecuencias para los pacientes. 

Afortunada, o desafortunadamente para mí, una vez que lo leí, la idea de esta nota empezó a estorbarme en mi pensamiento, y cuando eso ocurre debo drenarla escribiendo o me dolerá la cabeza toda la semana. Mi musa tiene formas muy agresivas de hacerse sentir.

Mi idea al escribir esto es que siento que los médicos, las compañías farmacéuticas y –más importante– los pacientes, todos se beneficiarían de una mayor distancia entre los médicos y las compañías farmacéuticas.

Se necesitan dos, obviamente, para enredarse, y espero que nadie vea esta nota como “anti” industria farmacéutica. No es para nada mi intención acusarlos de cosas feas y los visitadores que me conocen saben de cómo es mi relación con ellos y saben que esta posición no es nada nueva.

Como médico he sido bendecido con la oportunidad de poder compartir mi experiencia con los colegas a través de las reuniones patrocinadas por estas compañías, pero eso no significa que el tema a desarrollar tenga que hacerlo utilizando la información que dicha compañía quiere que se use o nombrar los medicamentos por su nombre comercial. Hay que poner límites, y obviamente eso no te vuelve un expositor muy popular.

Sabemos y estamos de acuerdo en que prácticamente todos los nuevos medicamentos desarrollados en los últimos 60 años –drogas que han transformado la medicina– han sido desarrollados o fabricados por compañías farmacéuticas. 

Los médicos y las compañías farmacéuticas deben trabajar juntos, pero los médicos no necesitan ser banqueteados, transportados lujosamente, alojados en los mejores hoteles, ni educados por las compañías farmacéuticas. ¿Porqué? Porque el resultado es un sesgo en las decisiones tomadas en la atención de pacientes. Las compañías farmacéuticas son empresas que deben comercializar sus productos. A veces tuercen las reglas, pero son los médicos tal vez los más culpables de haber llegado a depender de la generosidad de los laboratorios. ¿Cómo es que hayamos llegado al punto en que los médicos esperan que la información, la investigación, la educación, las organizaciones profesionales y la asistencia a congresos sean suscritos por los laboratorios? ¿Cómo puedo yo esperar calidad si los libros de farmacología, las revistas especializadas y los artículos médicos, sean usados cada vez menos, especialmente por los médicos recién egresados? Tanto los médicos como los laboratorios saben que hay algo malsano en esta relación, pero parecen incapaces de detenerse.

Algunos países y organizaciones profesionales —incluyendo más recientemente la Asociación Médica Mundial— han reconocido los peligros de esta proximidad y han desarrollado códigos de conducta. La propia industria tiene códigos de ética.En Honduras hay una ley que prohíbe la entrega de muestras médicas a los médicos y sin embargo, no es suficiente. ¿Por qué esto no es suficiente? De nuevo, ambas partes son culpables. Los códigos de conducta son mero decorado de vitrinas a menos que sean explícitos y vigorosamente observados. Los vendedores de la industria inevitablemente los ven como el impulso para diseñar campañas cada vez más imaginativas que pongan a prueba los límites de tales códigos. Los médicos, por su parte, demasiado fácilmente se convencen a sí mismos de que su integridad profesional es inmune a la seducción de las compañías farmacéuticas. Demasiados médicos creen que las leyes de la economía pueden romperse y que el almuerzo gratis sí existe. Por desgracia, existe sólo en su imaginación.

Hay una creciente cantidad de evidencia de que las recetas de los médicos se ven influidas por los laboratorios, ya sea a través de las conversaciones con los visitadores médicos o a través de promociones de venta disfrazadas de educación médica. Un grupo de investigadores británicos encontró que los médicos que tienen un contacto frecuente con visitadores médicos están más dispuestos a recetar nuevos medicamentos, no se sienten cómodos con consultas que terminen solamente en consejo, y tienen una probabilidad mayor de acceder a prescribir un medicamento que no está clínicamente indicado. Es difícil no dejarse convencer por una sonrisa cálida, un perfume femenino, y unas piernas cruzadas seductoramente. Además de una comida gratis y un toque de adulación.

Se ha demostrado hasta la saciedad que la información proporcionada a los médicos por las compañías farmacéuticas está sistemáticamente distorsionada. Y cada vez es mayor la cantidad de médicos que utilizan esos “artículos” como sus parámetros de referencia. Ya nadie lee la Goodman & Gilman. 

También hay peligro en las elegantes reimpresiones de artículos de revistas prestigiosas que el visitador médico trae consigo. Como es de esperar, los visitadores no traen reimpresiones que son desfavorables para sus productos.

Las revistas médicas están atrapadas en la disyuntiva entre publicar la investigación más relevante y válida o ser utilizadas como vehículos de propaganda farmacéutica. Si una revista publica un ensayo que favorece al fármaco A sobre el fármaco B, ¿es ésa una decisión científica o es una inversión empresarial a ser recuperada en una lucrativa venta de reimpresiones? Ciertamente hay peligros en la publicidad farmacéutica de revistas y suplementos auspiciados, y es por ello que las revistas necesitan sistemas para evitar que la publicidad influya el contenido editorial. Pero la cruda realidad es que sin el patrocinio de los laboratorios muchas revistas no sobrevivirían.

Aun así, las revistas llegan tarde a un proceso de investigación que toma muchos años de planificación, ejecución e interpretación. El cuidado en la eliminación de la influencia de la industria y en la protección de los pacientes comienza en la etapa de planificación. Los comités de ética de la investigación tienen un papel vital en asegurar que los nuevos ensayos clínicos sean científicamente justificables. El desarrollo y la comercialización de medicamentos es una industria de miles de millones de dólares, donde los intereses financieros influyen en el diseño y la planificación de los ensayos clínicos. Muchos trucos pueden ser utilizados para proporcionar a los laboratorios los resultados que desean, incluyendo comparar el nuevo fármaco con un placebo en lugar de compararlo con un tratamiento estándar basado en evidencia, o comparar la nueva droga con un medicamento existente inadecuado o con una dosis muy baja de otra droga existente. Hay muchos estudios que apoyan estas preocupaciones. Una revisión sistemática realizada por investigadores norteamericanos encontró que los estudios patrocinados por las compañías farmacéuticas tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener resultados que favorecen al patrocinador que los estudios financiados por otras fuentes. 

Si bien estas estrategias afectan la atención a los pacientes, los laboratorios tienen muchas otras vías de influencia, incluyendo el financiamiento –a menudo en secreto– de organizaciones de pacientes, de compañías de relaciones públicas y lo más preocupante, de asociaciones médicas. Solo debes ver que laboratorio financia los congresos, reuniones, cenas y presentaciones que se llevan a cabo en los diferentes hoteles de Tegucigalpa mes a mes. Todos conocemos a más de un colega que no solo come él, también lleva a su esposa, sus hijos, y hasta la suegra a esas comidas. Yo personalmente puedo nombrar mínimo a cuatro médicos que no cenan en su casa cuatro días por semana. Estos métodos de influencia sobre los médicos ayudan a la industria a disfrazar su propio interés.

La industria farmacéutica es inmensamente poderosa. Es una de las industrias más rentables, es verdaderamente global, y está estrechamente conectada con políticos, cosa que todos sabemos. En comparación con ella, la medicina en Honduras es una víctima ingenua, ignorante y desorganizada. Una organización sin dirección, sin objetivo, sin unidad. Los médicos se han hecho dependientes de la industria de una manera que menoscaba su independencia y su capacidad para hacer lo mejor posible por sus pacientes. Las diferentes asociaciones médicas del país deberían abogar por una mayor distancia en las relaciones con la industria farmacéutica y promover una educación y fuentes de información independientes y adecuadas, y sin embargo... 

La Universidad, especialmente la Facultad de medicina debería promover una educación de calidad, convirtiendo estudiantes críticos, pensantes, que lean. Que entiendan que la verdad absoluta no se entrega en pláticas de 5, 10 o 15 minutos. 

Los médicos debemos entender que cada cena a la que asistimos no es grátis, que cada regalito recibido compromete su ética, su integridad y su decencia. Todos hemos oído decir pidámosle a (ponga aquí el nombre de su Laboratorio favorito), que nos regale (lo que usted guste pensar), y se molestan si la compañía no les cumple, ¿y con que amenazan? Con RECETAR LOS PRODUCTOS DE LA COMPETENCIA. Si bien esto es competencia de cada uno de nosotros y nuestro espíritu también es cierto que muchas veces no vemos el cielo porque damos por hecho que siempre está ahí. Que porque “todo el mundo lo hace” nosotros estamos obligados a hacerlo. 

Aboguemos por un gremio médico independiente, sé que para muchos es la única oportunidad que tienen en sus miserables vidas de visitar Europa, pero su ética, su integridad como persona y sobretodo la imagen ante sus pacientes es más importante que cualquier foto subida en Facebook con la torre de Pisa o la Estatua de la libertad de fondo. Ya es hora que hagamos un nuevo juramento hipocrático que prohíba la aceptación de dinero, regalos u hospitalidad. Estos son los pensamientos, que me han convertido en un soñador incómodo.

Consultas Electrónicas y la responsabilidad médica

“Estoy en la farmacia y no está el remedio, ¿qué hago?”, “No hay Nutrilón en el supermercado, ¿qué compro?”, “Tiene un cumpleaños, pero tiene fiebre, ¿lo llevo?”. En tiempos donde la tecnología interviene y facilita gran parte de la vida, las consultas médicas, sobre todo al pediatra y vía Whatsapp, no son la excepción. Desde fotos de pañales sucios, hasta audios con explicaciones con lujo de detalle de cada síntoma, los médicos reciben cada día consultas que en muchos casos resultan insólitas y no reconocen día ni horario.

Por eso, cada vez más, los médicos se preguntan por los límites que pueden o deben poner a estos padres –sobre todo a los primerizos– para no sobrecargarse de trabajo extraconsultorio.

Para muchos, este tipo de confianza para preguntar cualquier cosa o enviar cualquier foto se da por la cercanía que existe en el vínculo médico-paciente sobre todo pediatras, obstetras y clínicos, pero advierten que no es algo normal en otros países. Y que, contrario a lo que se pensaría, las nuevas generaciones de médicos se resisten más a este tipo de relación que los profesionales de más años.

Nadie niega que la tecnología es una herramienta muy útil, pero si no hay límites se termina consultando cosas que podrían resolverse usando el sentido común o consultando a un familiar. Mandan desde fotos de pañales hasta radiografías; pero en los casos que requieren de un diagnóstico, la importancia radica en que el médico logre direccionar esa consulta al consultorio o a un servicio de Emergencia de guardia.

Los médicos tenemos esto del sacerdocio, pero uno no está disponible 24 horas toda la semana para contestar. La sola disponibilidad del recurso no implica que hay que utilizarlo siempre. 

La actividad profesional ha cambiado radicalmente con las nuevas tecnologías. Sin duda, que la comunicación instantánea, y las redes sociales proveen a los profesionales liberales de herramientas invaluables para llegar a las masas.

Pero, a diferencia de las tecnologías, las leyes no evolucionan tan rápido. Y es necesario detenerse a reflexionar si las prácticas que los profesionales (médicos, abogados, y otros) estamos asumiendo están en conflicto con la ley.

Es por esto, que hoy analizaremos la legalidad de ciertas conductas que los médicos toman en el mundo moderno de la comunicación instantánea:

1- Consultas por Whatsapp.

Es muy común que un paciente, (el cliente) quiera comunicarse con su médico antes, o después de un tratamiento médico utilizando Whatsapp. Hay que reconocer que su uso está tan generalizado que es difícil asumir que alguien no usa esta red social.

Sin embargo, consultar por Whatsapp, tiene serias desventajas:

A) Puede comprometerse la responsabilidad civil médica.

Una de las consecuencias más importantes de atender una eventualidad médica por Whatsapp, es que el médico no puede ver al paciente. No puede auscultarlo, ni medir sus signos vitales, o percibir los síntomas que padece. Sino que está limitado a la esfera de lo “escrito”, y de lo “fotografiable” .

En este sentido, el médico deberá siempre dejarle claro al paciente que cualquier recomendación que le pueda dar es provisional, basada en lo que el paciente le está informando, y no puede ser interpretada como una consulta médica ni como un diagnostico.

Un diagnóstico dado por Whatsapp es nulo por muchas razones siendo la más importante la falta de verificación personal de los datos en base a los que se diagnóstica.

Prescribir medicamentos por Whatsapp es inconveniente para el médico, porque:

      1- No está dando una receta que el paciente pueda usar en la farmacia, 

      2- No tiene la historia clínica a mano, o no ha entrevistado al paciente para conocer más detalles 

          de su situación lo que podría influir en un error diagnóstico y en consecuencia una prescrip-

          ción errónea. Esto puede desencadenar una demanda por mala práctica médica.

Para evitar incurrir en esto:

Si un paciente lo aborda con la intención de que usted le dé un diagnóstico, o le prescriba un medicamento, (por inocua, sencilla, intrascendente que parezca la situación) lo legalmente correcto es limitarse a informarle al paciente:

-Si usted tiene una emergencia médica diríjase a la emergencia más cercana para ser diagnosticada y atendida por un médico.

-Si usted no tiene una emergencia médica, debe ir a nuestra consulta en horario regular para que podamos analizar su situación.

¿Qué dice la ley?

Las leyes que interesan ver en este tema son: La ley General de salud que establece los derechos de los médicos y pacientes. El Código de Ética Médico, y la ley Organica del Colegio Medico de Honduras

En resumen la lectura de estas leyes nos dan como conclusión que:

No existe un marco legal mediante el cual un médico pueda con seguridad diagnosticar, prescribir, recomendar, o realizar cualquier acto médico a través de una plataforma de comunicación instantánea sin que al mismo tiempo no incurra en la violación de sus obligaciones profesionales de prudencia y diligencia. Por lo cual, recomendamos, limitar las comunicaciones de Whatsapp de médicos a pacientes a aquellos asuntos puramente informativos.

B) Es contrario a la ética profesional y al derecho de cobro por servicios médicos.

El médico tiene derecho a cobrar por lo que sabe. Y la mayoría de las veces los pacientes quieren recibir diagnósticos y prescripciones médicas por Whatsapp con el fin de evitar ir a la consulta y pagarla. Lo cual, es contrario a las obligaciones del paciente las cuales son: 1- Seguir las recomendaciones del médico y 2- Pagar por sus servicios.

2- Promociones por redes sociales 

(Instagram, Facebook, Snapchat)

Otra de las conductas que podemos analizar en el mundo de las actuales redes sociales es la legalidad de las promociones que se realizan en las redes sociales, con fotos de pacientes pre y post operados, y con informaciones cortas sobre el objeto de la operación.

A) El uso de fotografías:

El uso de las fotografías de un paciente, está estrictamente prohibido por diversas leyes, bajo diferentes formulas, salvo en casos muy específicos.

Para que un médico pueda publicar en Instagram, Facebook, Snapchat, el resultado de su trabajo sobre otra persona con fines comerciales o publicitarios, debe solicitar una autorización expresa, por escrito, en la cual el paciente permita que el médico publique una o varias fotografías, las cuales el paciente tiene el derecho de elegir o descartar las que puede publicar, y limitar el tiempo o modo de uso de esta imagen.

El médico también deberá hacerle firmar al paciente, un descargo para el uso de la imagen, y una renuncia expresa de los derechos económicos que involucra el uso de imágenes de terceros para fines comerciales.

Nunca podrá publicar una imagen de una persona menor de edad. Ni podrá publicarla en detrimento de su dignidad. Ni podrá legalmente hacer uso de imágenes de personas que no han suscrito con él el consentimiento de uso de la imagen. Es decir, que no podrá usar imágenes de terceros.

B) La venta de servicios y la promoción:

Como todo proveedor de servicios los médicos deben observar la ley Orgánica del Colegio Médico  de Honduras que explicitamente define las características de la publicidad de los médicos colegiados, y las reglas que hay que cumplir para realizar una promoción de acuerdo a la ley.

Entre los elementos más importantes que debe cuidar el médico es no incurrir en 1- ) Retención dolosa de información, 2- ) Publicidad engañosa, o falsa que puedan comprometer su responsabilidad civil y penal.

Por ello es recomendable usar el sentido común y las habilidades de comunicación efectiva para expresar claramente a sus pacientes las limitaciones de dar consulta por medios electronicos. 

GASES ARTERIALES Y SU INTERPRETACION

El desequilibrio ácido-base y electrolítico es, sin duda alguna, uno de los temas que más nos atemoriza y en el qué más dudas nos quedan; inclusive durante nuestra práctica clínica. Continua leyendo y con tan sólo seguir 4 sencillos pasos, no sólo podrás interpretar una gasometría, sino que comprenderás este tema de una vez por todas.

Para el mantenimiento de la homeostasis celular, se requiere de un control estrecho del pH. Para fines prácticos, vamos a definirlo como la concentración de hidrogeniones (H+) en sangre (o logaritmo negativo de la concentración de H+). Para lograr el balance y con ello la homeostasis, se requiere de buffers que, como su nombre lo dice, amortigüen los cambios en el pH. Los que nos interesan son:

Bicarbonato sódico/ácido carbónico (NaHCO3/H2CO3)
Fosfatos
Proteínas (p.e. albúmina y globulinas)
Hemoglobina/Oxihemoglobina

El más importante es el de bicarbonato/ácido carbónico (HCO3-/H2CO3). Cuando se eleva la concentración de hidrogeniones (disminución del pH), se combinan con HCO3- para generar CO2 y posteriormente ser eliminados en los pulmones. Por el contrario, cuando disminuye la concentración de hidrogeniones por la añadidura de una base, esta se combina con el H2CO3 para generar HCO3- y ser eliminada por los riñones. El pH aumenta cuando se incrementa la concentración de HCO3- y disminuye cuando la presión parcial de dioxido de carbono (PaCO2) aumenta.

En caso de una alteración ácido-base, el aparato respiratorio es el segundo en responder; actuando en cuestión de minutos. La mayor parte del CO2 es transportada en sangre en forma de HCO3- a los pulmones y eliminada durante la espiración. Existe un aumento o decremento en la frecuencia e intensidad respiratorias en respuesta a las alteraciones en la PaCO2.

Por último, tenemos a los riñones, quienes retienen HCO3- en caso de una disminución del pH sistémico o lo excretan si el pH se eleva. Además, generan amoniaco (NH3) en los túbulos distales para facilitar la excreción de H+ así como para la producción de “nuevo” HCO3-.
Antes de empezar...

La gasometría te va a reportar ciertos parámetros y es básico que los conozcas para poder interpretarla. Primero tenemos al pH que, como ya te mencionamos antes, te va a dar la concentración de H+. Con un aumento de los hidrogeniones el pH disminuye y viceversa. Toma en cuenta que puede haber un pH cercano a valores fisiológicos en la acidosis o alcalosis leves, así como en un trastorno mixto.

Le sigue la presión parcial de CO2 (PaCO2) que te ayuda a evaluar la función junto con la frecuencia e intensidad respiratorias. Una hipoventilación va a genera una PaCO2 elevada y una hiperventilación ocasionará una disminución de PaCO2. Luego tenemos la PaO2, que es la presión parcial de oxígeno en sangre y te indica la capacidad del oxígeno para ser transportado en sangre. El bicarbonato (HCO3-) que reporta la gasometría arterial es calculado con base en la PaCO2 y el pH. Puedes obtener valores más precisos cuando se solicita la concentración sérica. Por último tenemos el exceso de base (EB), que es la diferencia entre la concentración fisiológica de HCO3- y la actual del paciente.

Valores fisiológicos en la gasometría arterial

Parámetro Rango fisiológico
pH                     7.35-7.45
PaCO2             35-45 mmHg
PaO2             80-100 mmHg
HCO3-             22-26 mmEq/L
EB                     -2 a +2

Para valorar las alteraciones ácido-base utilizamos la gasometría arterial. La venosa es una alternativa sólo para la valoración inicial de un paciente con cetoacidosis diabética o síndrome úremico. Además, te puede ser útil para valorar hipercarbia arterial. El rango de 45 a 46 mmHG de la PaCO2 tiene una sensibilidad del 100% para este último trastorno. La gasometría venosa no refleja el estado real del trastorno ácido-base por variaciones impredecibles en la PaCO2, la incapacidad para detectar hipoxia por hipercarbia importante así como un trastorno mixto.

La técnica para tomar una muestra de sangre arterial es tema de otro dìa.


Paso a pasito aprendo solito

A continuación te llevamos paso a pasito para que aprendas a interpretar una gasometría correctamente. Para ello utilizaremos un caso clínico ficticio en paralelo a modo de ejemplo y así facilitar tu comprensión.

Te encuentras en el servicio de terapia intensiva y tienes a M.A. una paciente de 58 años de edad, quien fue ingresada hace 10 días posterior a un accidente automovilístico. Enfermería la reporta hipotensa y febril. La radiografía de tórax es indicativa de neumonía lobar izquierda. Se le inicia antibioticoterapia y se mantiene hipotensa a pesar de un rol de soluciones adecuado y soporte con agentes vasoactivos. Los exámenes de laboratorio reportan:

Gasometría arterial                         Química Sanguínea
pH: 7.25                                            Na: 145 mEql/L
PaCO2: 35 mmHg                             K: 4.5 mEql/L
PaO2: 80 mmHg                             Cl: 110 mEql/L
HCO3: 15 mEql/L
CO2: 15 mEql/L
Sat. O2: 100% BUN: 30 mg/dl.
SCr: 2.0 mg/dl
Lactato: 6 mEq/L

1. ¿Acidosis o alcalosis?

Observa el pH de la gasometría. Determina si el paciente tiene una acidosis (7.45). Recuerda que un valor casi fisiológico no necesariamente descarta una alteración ácido-base. En nuestro caso clínico, la paciente tiene un pH de 7.25, por lo que tiene una acidosis.

2. ¿Respiratoria, metabólica o mixta?

Si tanto el pH como la PaCO2 son anormales, observa la dirección en la que están alterándose. Si ambos valores están cambiando en la misma dirección, se trata de una alteración metabólica; si cambian en la dirección opuesta, la anormalidad primaria es respiratoria. En caso de que sólo uno de los valores esté alterado, se trata de un trastorno mixto. M.A. tiene un pH de 7.25 y un HCO3 de 15 mEq/L, por lo que probablemente se trate de una acidosis metabólica.

Trastornos Ácido-Base Primarios

Trastorno primario            pH PaCO2 (mmHg) HCO3- (mEq/L)
Acidosis metabólica
                           Alcalosis metabólica >7.45                           >26
Acidosis respiratoria      >45 Alcalosis respiratoria >7.45      

3. ¿Compensada, no compensada o parcialmente compensada?

El pH va a estar fuera de rango en un trastorno no compensado o parcialmente compensado. Si está compensado, el pH se encontrará cercano a los valores fisiológicos. En este último caso, necesitas determinar qué tipo de compensación existe. Si el valor esperado difiere del calculado se trata de un trastorno mixto.

Cálculo de la respuesta compensatoria

Trastorno primario Compensación esperada
Acidosis metabólica PaCO2=1.5 (HCO3)+8 (+/-)2
Alcalosis metabólica PaCO2=0.7(HCO3)+20(+/-)1.5

Acidosis respiratoria aguda HCO3 va a aumentar 1 mEq/l por cada 10 mmHg de la PaCO2 por arriba de 40 mmHg

pH esperado=7.4-[0.008 x (PaCO2-40)]

Acidosis respiratoria crónica HCO3 va a aumentar 4 mEq/l por cada 10 mmHg de la PaCO2 por arriba de 40 mmHg

pH esperado=7.4-[0.003 x (PaCO2-40)]

Alcalosis respiratoria aguda HCO3 va a disminuir 2 mEq/l por cada 10 mmHg de la PaCO2 por abajo de 40 mmHg

pH esperado=7.4+[0.008 x (40-PaCO2)]

Alcalosis respiratoria crónica HCO3 va a disminuir 5 mEq/l por cada 10 mmHg de la PaCO2 por abajo de 40 mmHg

pH esperado=7.4+[0.003 x (40-PaCO2)]

Para trastornos metabólicos primarios, ayúdate del valor de HCO3- sérico para predecir el cambio esperado en la PaCO2. Para trastornos respiratorios primarios usa, ya sea la PaCO2 medida para calcular el cambio esperado en el pH o, con base en el cambio en la PaCO2, calcula el cambio esperado en el HCO3.

PaCO2 medidaPaCO2 medida>calculada: acidosis respiratoria
HCO3 medidoHCO3 medido>calculado: alcalosis metabólica

Si trasladamos esto a nuestro caso clínico y usamos la fórmula para calcular la PaCO2 obtenemos de 28 a 32 ([1.5×15]+8(+/-)2]). Dado que el valor calculado es menor que el medido, podemos deducir que la paciente está parcialmente compensada y que existe una acidosis respiratoria concomitante.

4. Calcula la brecha Anionica y la brecha Delta

Si tu paciente tiene una acidosis metabólica, necesitas calcular el anion gap (AG). Este último es la diferencia entre los principales cationes y aniones en sangre. Se calcula con la siguiente fórmula: AG= Na-(Cl+HCO3). Si existe hipoalbuminemia, suma 2.5 al AG calculado por cada gramo/dl. de albumina que se encuentre inferior a 4 mg/dl. Por cada miliequivalente (mEq) de ácido disponible, se gastará un mEq de HCO3. El rango normal es de 10-14 mEq/L. Puede que exista una acidosis metabólica con un AG>12 mEq/L; un AG >20 mEq/L es indicativo de una acidosis metabólica primaria independientemente del pH o concentración sérica de HCO3.

Puede haber situaciones en las que existan trastornos metabólicos concurrentes. Para identificar si es el caso en tu paciente, debes calcular el delta gap (ΔG) con la siguiente fórmula: ΔG=AG total-AG fisiológico (12 mEq/l). Suma el ΔG a la concentración medida de HCO3, si la suma es mayor que el HCO3 sérico (>26 mEq/L), existe una alcalosis metabólica subyacente; si la suma es menor al HCO3 sérico fisiológico (
El AG calculado en nuestro caso ejemplo es de 20 (145-[110+15]); por lo tanto, se trata de una acidosis metabólica con anion gap. Para estar seguros que no existe otro trastorno ácido-base subyacente calculamos el ΔG (20-12=8) y sumamos el resultado a la concentración sérica de HCO3 (8+15=23). Obtenemos un resultado normal y con ello descartamos otro trastorno ácido-base.
Ok, ¿y ahora?

Ahora que ya sabes interpretar la gasometría de tu paciente, lo que queda es determinar la causa subyacente del padecimiento y tratarlo. A continuación te dejamos las diversas etiologías de cada tipo de trastorno ácido-base para que lo puedas correlacionar con la historia clínica  y exploración física y así dar el tratamiento oportuno.

Acidosis metabólica (AcM)

Este trastorno ocurre cuando existe, ya sea una retención neta de ácidos no volátiles (otros que no sean el ácido carbónico) o una pérdida de bicarbonato. Se divide en AcM con o sin AG. Lo útil de saber si hay un AG es que solo un número limitado de padecimientos o fármacos producen una AcM con AG. En la AcM el cuerpo va a intentar mantener el balance ácido-base o compensarlo mediante la expulsión de ácido. Ello ocurre mediante la eliminación de ácido carbónico como CO2. La compensación esperada es una reducción de la PaCO2 mediante taquipnea.

Una AcM sin AG es el resultado de pérdida de base, causando un HCO3 y pH bajos. Se divide en las causadas por pérdidas renales o gastrointestinales de HCO3 y las generadas por aumento de cloro. La determinación del amonio urinario (NH4+) o el cálculo del AG urinario te van a ayudar a diferenciar entre causas renales o no renales de pérdida de HCO3.

AcM con AG elevado: Metanol, Uremia, cetoacidosis (Diabética o alcohólica), Paraldehído, Isoniacida o hIerro, acidosis Láctica (p.ej., septicemia, metformina), Etilenglicol, Salicilatos o inanición (Starvation).
AcM con AG normal: Fístula pancreática, Ureterostomía, solución Salina, hiperparatiroidismo (Endocrinológico), Diarrea, inhibidores de anhidrasa Carbónica (acetazolamida), Amonio, acidosis tubular Renal (ATR), eSpironolactona.
Anteriormente se usaba bicarbonato sódico para el tratamiento de la AcM severa. No existe beneficio clínico a la administración de dicho fármaco, excepto para la excreción de toxina o una hiperkalemia que amenace la vida del paciente. Existe riesgo de empeorar la acidosis intracelular mediante la generación de CO2. Otras complicaciones del uso del NaHCO3 son una alcalosis de rebote, hipokalemia y una sobrecarga de volumen.

La administración excesiva de solución salina es una causa iatrogénica común de una AcM sin AG, llamada acidosis hiperclorémica. Para corregirla requiere que remuevas el exceso de cloro mediante la sustitución de la solución salina por Hartmann.

Alcalosis metabólica (AlM)

Es el resultado de una ganancia neta de HCO3 o pérdida de hidrogeniones del líquido extracelular. Este trastorno ácido-base se divide en AlM con o sin respuesta a solución salina (SS). En casos severos, el paciente se encuentra letárgico, se presentan arritmias cardiacas y espasmos musculares. Para poder diferenciar entre los dos tipos de AlM puedes realizar una determinación de Cl en orina. Un valor menor a 10 mEq/l tienen una AlM con respuesta a SS, mientras que un valor normal o mayor a 10 mEq/l es AIM sin respuesta a ella.

En la AlM con respuesta a SS, hay una depleción de Cl. En la asociada a pérdidas gastrointestinales (vómito o succión por sonda nasogástrica), el cloro se pierde en forma de ácido clorhídrico. En la AlM sin respuesta a SS hay una pérdida de potasio con hiperactividad mineralocorticoide excesiva. La hipokalemia estimula la reabsorción de HCO3 en el túbulo proximal renal.

AlM con adecuada respuesta a solución salina: vómito, succión nasogástrica, bulimia, diuréticos, etc.
AlM resistente a solución salina asociada a hipertensión: hiperaldosteronismo, síndrome de Liddle, etc.
AlM resistente a solución salina no asociada a hipertensión: síndrome de Bartter, hipercalcemia, etc.
El manejo de la AlM con respuesta a SS requiere sólo la restitución del cloro mediante KCl o NaCl. En el caso de la variante sin respuesta a SS, se debe corregir rápidamente la hipokalemia. Si existe hiperactividad mineralocorticoide se tiene que eliminar la causa.

Acidosis respiratoria (AcR)

Ocurre cuando existe hipoventilación o los pulmones no son capaces de eliminar CO2 mientras este se sigue produciendo, lo que ocasiona hipercapnia (aumento de la PaCO2). Este trastorno puede ser el resultado de un padecimiento agudo o crónico. Un aumento agudo del CO2 se puede manifestar neurológicamente mediante cefalea y confusión y pueden derivar en estupor y coma. La compensación se da a través de la excreción renal de más ácido y menos HCO3 a las 6 a 12 horas. Se manifiesta con cambios moderados en el HCO3 sérico sin llegar más allá de 31 a 32 mmHg. Si ha ocurrido la compensación, pero el valor del HCO3 se encuentra fuera de lo esperado, piensa en otro trastorno ácido-base concomitante. Los pacientes con AcR crónica tendrán niveles elevados de PaCO2 estables; sin embargo, el pH se mantendrá casi en parámetros fisiológicos gracias a la compensación renal.

-AcR por administración de CO2: reentrada de aire espirado, aumento del CO2 en aire ambiente, etc.
-AcR por sobreproducción de CO2: alimentación, septicemia, hipertermia maligna, catabolismo, etc.
-AcR por ventilación alveolar inadecuada: laringoespasmo, broncoespasmo, aspiración, etc.
-AcR por trastornos:
           -musculares (p.ej., miopatías),
           -neurológicos (p.ej., tétanos) y
           -metabólicos (p.ej., obesidad).
El manejo de la descompensación respiratoria aguda es mediante corrección de la causa subyacente. Pacientes con hipoxemia severa
Alcalosis respiratoria (AlR)

Se caracteriza por hiperventilación y eliminación excesiva de CO2 durante la espiración. Lo más común es que los pacientes presenten disnea, dolor torácico y palpitaciones.

AlR por hipoxemia: disminución de FiO2, altitud, neumonía, edema pulmonar, embolia pulmonar, etc.
AlR por estimulación del SNC: ansiedad, dolor, fiebre, drogas y hormonas (p.ej., salicilatos y progesterona), etc.
AlR por estimulación de receptores: neumonía, asma, neumotórax, fibrosis y TEP, embarazo, septicemia, etc.
Para concluir con nuestro caso de M.A. podemos aseverar que padece una acidosis metabólica con anion gap parcialmente compensada. Por los datos presentados al inicio de caso y correlacionando, la etiología probable del trastorno sea una acidosis láctica secundaria a choque séptico. Como mencionábamos anteriormente, tu tratamiento debe ir enfocado a corregir la patología que está ocasionando el trastorno primario. Para aprender más acerca de este tema te invitamos a revisar nuestro artículo sobre el tratamiento del desequilibrio ácido-base.

Referencias Bibliográficas

Harrison, T. (2015). Fluid and Electrolyte Disturbances. In Harrison’s principles of internal medicine (19th ed., pp. 295-312). New York [etc.: McGraw-Hill.
Dzierba, A. and Abraham, P. (2011). A Practical Approach to Understanding Acid-Base Abnormalities in Critical Illness. Journal of Pharmacy Practice, 24(1), pp.17-26.
Papadakis, Maxine A. , et al. (2013). Current medical diagnosis & treatment 2013. McGraw-Hill Medical.

Internos Inútiles

Los Internos son unos inútiles, irrespetuosos, haraganes, ignorantes, atrevidos, payasos, antiéticos, y maleducados... porque sus maestros los han formado así o se los han permitido, todo tiene un origen, nada empieza grande. si no se corrigen las malas costumbres de un niño desde que aparecen no podrán corregirse cuando el niño sea mayor. como le voy a exigir yo a un estudiante que sea especialista? como le puedo exigir respeto si yo no lo respeto? como le reclamo su falta de ética si falto a is turnos, o llego en estado de ebriedad? con que valor moral le exijo si acoso a mis estudiantes? porque le permito a la estudiante que se me ofrezca a cambio de favores? es fácil culpar, es fácil señalar. lo difícil es aceptar que todos hemos fallado. fallamos al perpetuar un sistema de flexibilidad en la enseñanza, la idea mas estúpida que ha podido florecer en la historia de la facultad de medicina es la de " Medicina es autodidacta"...por favor... ya con los Residentes no se puede hacer nada, el problema está a 8 años de resolverse si empezamos a trabajar HOY en los alumnos de primer ingreso, revisando la calidad de los maestros, porque lo mas bonito de todo es que debido a minúsculo tamaño de la facultad aqui nos conocemos todos. sabemos quienes están dando clases por ser activista político, quien por capacidad, quien es el acosador sexual, quien es el borracho, quien es el drogo, pero como todos tienen cola que les pisen, es mas fácil perpetuar la inutilidad, porque al final eso es lo que conviene. formemos médicos de wikipedia, o de el rincón del vago, tengamos como el santo sagrario la clave de acceso a HINARI porque no es bueno que un estudiante aprenda a efectuar investigaciones científicas de calidad. sigamos perpetuando la falsa idea que tenemos científicos de renombre, que cuando salen de este país reniegan de sus orígenes y aquí les seguimos tratando como si fueran Hernán Cortés, tres siglos de colonialismo español y no aprendimos nada, nos siguen deslumbrando con vidrios cuentas de colores y espejitos. Nadie aprecia ni valora lo que no cuesta. Como es posible que no se le exija a un estudiante que aprenda?, es fácil, es debido a que el especialista que le evalúa sabe menos que el. como es posible que todavia sigan usando metodos antediluvianos para dar clase? y cuando tratan de verse muy tecnológicos, lo que terminan haciendo es el ridículo. He visto en Facebook fotos de especialistas bebiendo con estudiantes, llamenme clasista si quieren, pero eso es una aberración, los estudiantes son estudiantes y los especialistas son especialistas, no pueden ser amigos jamás! porque? porque se pierde el respeto. Porque se confunden las líneas entre confianza y abuso. Porque la diferencia de edad es abismal. Ni los jefes son cipotes, ni los cipotes son jefes, asi que no se engañen. Hay muchas muchisimas cosas que corregir en la enseñanza médica, y cada día que pasa se pierde una oportunidad más para recibir atención de calidad. Los que ya están están contaminados, ya no se puede hacer nada por ellos, dejenlos que sigan pensando que medicina es autodidacta y que wikipedia es la mejor fuente de referencia para prepara una conferencia, dejen que sigan recetando sin explicar a sus pacientes, dejen que sean traficantes de la medicina, yo espero estar haciendo mi parte, Y ustedes? que han hecho por mejorar las condiciones del profesional médico?

El caduceo y la Vara de Esculapio

HISTORIA DE PALITOS, SERPIENTES, Y CONFUSION.

Desde tiempo inmemorial el hombre ha sentido temor y fascinación ante la serpiente. Al observar la vida de este misterioso reptil y ver como adquiere nueva vida en la primavera, cambiando completamente su piel todos los años, se asoció a la serpiente las ideas de sabiduría, rejuvenecimiento, fertilidad, salud y prosperidad. Los aztecas, indios orientales, cretenses, y fenicios, rindieron culto a la serpiente como uno de sus dioses. Los indios de América reverenciaron a la serpiente de cascabel; los budistas, a la cobra; y los babilónicos, al pitón (dragón monstruoso, hijo de la tierra).

Según algunos autores, la costumbre de venerar la serpiente data de 3000 a de J. C., cuando la estrella Alpha Draconis de la Constelación Draco era la Estrella Polar, que se consideraba muy importante para determinar el destino del hombre.

Incluso en la biblia podemos encontrar estas aseveraciones: Por eso el Señor mandó contra ellos serpientes venenosas, para que los mordieran, y muchos israelitas murieron. El pueblo se acercó entonces a Moisés, y le dijo: Hemos pecado al hablar contra el Señor y contra ti. Ruégale al Señor que nos quite esas serpientes. Moisés intercedió por el pueblo, y el Señor le dijo: Hazte una serpiente, y ponla en un asta. Todos los que sean mordidos y la miren, vivirán. Moisés hizo una serpiente de bronce y la puso en un asta. Los que eran mordidos, miraban a la serpiente de bronce y vivían. (Números 21.6-9 NVI). La serpiente en el asta representaba sanidad, salud.

Del culto a la serpiente surgieron dos símbolos: el caduceo y la vara de Esculapio, seguro que todos habrán visto alguna vez estos símbolos al ir a cualquier hospital, clipper, cesamo o cesar, asi como cualquier clínica, servicio sanitario, consulta de dentista o farmacia. Después del estetoscopio (ese instrumento que se usa para presumir q se es estudiante de medicina pero q algunos lo usan para auscultar al paciente) y la bata(que yo no uso para q no crean q soy medico),el bastón de esculapio y el caduceo son uno de los símbolos más representativos de la medicina.

Asentados en la mitología griega, sus orígenes se remontan a hace miles de años. Sin embargo, el caduceo no tenía en principio ninguna relación con la medicina. Su uso simbólico fue modificándose, confundiéndose a menudo con el bastón de esculapio y tomándose ambos como sinónimos, debido en gran parte a su similitud: los dos incluyen una vara, que según diversas opiniones representa una varita mágica, un báculo, una cayada de pastor o un símbolo fálico. Generalmente se considera que significa el árbol de la vida, pero todo esto pertenece a la mitología. Algunas organizaciones que tomaron como simbología el caduceo acabaron reconociendo el error y volvieron a utilizar el bastón o vara de esculapio. A pesar de todo, actualmente se suelen utilizar indistintamente.

Caduceo

La palabra caduceo deriva del griego kadux que significa heraldo o embajador. Originalmente el caduceo consistía en una rama de olivo con dos hebras de lana, las cuales se han ido substituyendo sucesivamente por dos cintas blancas y después por dos serpientes entrelazadas y mirándose cara a cara. La rama de olivo se convirtió finalmente en una vara con puño y dos alas extendidas.

Según la mitología griega, Mercurio (Hermes para los amigos),hizo una lira de un caparazón de tortuga y su música agradó tanto al dios Apolo que le hizo el embajador de los dioses. Adonde quiera que fuere Mercurio (Hermes para los amigos) llevaba consigo el caduceo como varita mágica. Sus obligaciones incluían llevar mensajes a los dioses y promulgar asambleas. En cierta ocasión separó Mercurio (Hermes para los amigos) dos serpientes que estaban enzarzardas en mortal combate; desde entonces empezó a repartir mensajes entre enemigos y la varita se convirtió en símbolo de neutralidad.

Además de pacificador, Mercurio (Her…ay ya saben!) era dios de los mercados,patrón del comercio y del juego de dados.Con su fascinadora elocuencia convencía de que el mal era el bien.

En el siglo xvi el impresor alemán Froeben usaba el caduceo como sello distintivo de su establecimiento. La gente de mar adornaba sus barcos mercantes colocando este símbolo en la proa de las naves; en la bahía de Marsella se ve el caduceo pintado en una roca, dando la bienvenida a los navegantes. En cierta ocasión un banco de Francia usó en sus cheques la figura del caduceo como símbolo de prosperidad.

Bastón de Esculapio

Más sencillo que el Caduceo, el bastón de Esculapio consiste en una única serpiente enrollada sobre una vara o bastón. Representa a Asclepio, Dios de la curación en la mitología griega. Los romanos cambiarían más tarde el nombre dejándolo como Esculapio.

Este emblema apareció unos 800 años a de J. C., en tiempos de Homero. Según la mitología, Esculapio era hijo de Apolo y de Coronis; ésta era hija de Flegias, rey de Tesalia. Encolerizado Apolo porque Coronis estaba enamorada del hijo de Eratos, cuando nació su hijo lo dejó abandonado en el Monte Titón, donde fue amamantado por una cabra. Un pastor encontró al niño y lo entregó al cuidado del centauro Girón, quien le enseñó la medicina.

A ruegos de Pluton, dios de los infiernos, Júpiter hizo morir a Esculapio porque éste curaba los enfermos y resucitaba los muertos, y el infierno se quedaba desierto. Por solicitud de Apolo, Esculapio quedó inmortalizado, permaneciendo entre las estrellas en el cielo.

Esculapio existió realmente en Tesalia, y era un médico de gran fama. Después de su muerte fue deificado y entonces empezaron las leyendas, siendo venerado en Atenas y Corinto, y en Pergamo, ciudad donde nació Galeno. En 293 a de J. C. se desarrolló una grave epidemia en Roma; desesperados sus gobernantes consultaron con los oráculos de Sibilina, y éstos aconsejaron que trajesen a Esculapio de Epidauro. A tal fin le enviaron una galera, la cual regresó trayendo a bordo una serpiente sagrada. Cuando la embarcación entró en aguas del Tiber, acercándose a la Isola Tiberina de Roma, la serpiente saltó a tierra y la epidemia cesó en seguida. Como prueba de gratitud los romanos construyeron un barco de piedra, al sur de la isla. En la proa de la nave se ven las figuras de Esculapio y la serpiente, y el mástil está representado por un obelisco. En dicha isla se halla hoy la iglesia de San Bartolomé y el Hospital de San Juan de Dios.

Epidauro se halla cerca de Atenas y fue un santuario médico muy importante en tiempos antiguos. En esta ciudad Esculapio asistía a miles de enfermos que acudían de todo el litoral del Mediterráneo. Las serpientes representadas en los símbolos de Esculapio corresponden al género Coluber longissimus, de color amarillo y negro y de uno a dos metros de largo. Estos ofidios aún se encuentran en las ruinas de los templos romanos del Sur de Europa. 

A Esculapio se le representa como un hombre de edad madura, barbudo, de mirada serena y con abundante cabellera que recoge con una diadema. Casi siempre aparece vistiendo un manto que deja al descubierto el brazo derecho y el busto. Sus atributos son la copa con la bebida salutífera, el báculo con la serpiente enroscada -signo de adivinación entre los griegos- y un perro en recuerdo del que llevaba consigo el pastor Arestanas, quien recogió a Esculapio en el monte Titón.

Este símbolo fue el que verdaderamente se asoció a la medicina desde un principio. Más tarde se añadió la estrella de la vida (en color azul que puede verse en la fotografía de arriba) esta estrella con seis puntas representa las seis principales tareas en la emergencia médica.

Confusión en la utilización del caduceo como símbolo de la medicina

Como ya hemos visto el caduceo no tiene nada que ver con la medicina.Fue a partir de la Edad Media, que el caduceo se empezó a usar como emblema de la medicina, cuando el aristócrata William Butts, médico del rey Enrique VIII de Inglaterra lo incluyó en su escudo nobiliario; En 1856, el Servicio del Hospital de la Marina (EE.UU.), antecesor del actual organismo de la Salubridad Pública, pensó que el caduceo sería un buen símbolo para significar el carácter no combatiente de la clase médica. Finalmente en 1902 fue adoptado oficialmente por el cuerpo médico del Ejército de los Estados Unidos, en substitución de la Cruz de San Juan. A partir de ahí su uso empezó a expandirse internacionalmente. Por tradición, ambos símbolos se siguen asociando a la medicina, aunque el símbolo original e histórico de la medicina será siempre el bastón de Esculapio. La Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de la Salud son algunos de los organismos oficiales que utilizan la vara de Esculapio.